申请班级: 编号:
姓 名 |
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曾用名 |
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性 别 |
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籍贯 |
省/市 |
幼儿照片
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民 族 |
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国 别 |
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出生日期 |
年 月 日 |
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出生证 |
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出生地 |
省/市 |
独生子女 |
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幼儿身份证编号 |
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幼儿社保卡编号 |
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幼儿来源 |
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证件编号 |
居住证编号及类别 |
护照编号 |
台胞证编号 |
香港身份证编号 |
澳门身份证编号 |
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户口性质 |
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户籍类别 |
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户籍地址 |
省(市) 区 路 弄 号 室 |
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所属 街镇 居委 |
邮 编 |
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电 话 |
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产权地址 |
省(市) 区 路 弄 号 室 |
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所属 街镇 居委 |
邮 编 |
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电 话 |
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产权证编号 |
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现住地址 |
省(市) 区 路 弄 号 室 |
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所属 街道 居委 |
邮 编 |
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电 话 |
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上过幼儿园 |
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健康状况 |
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有无过敏史 |
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特殊病史 |
计 |
计划免疫证 |
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称谓 |
姓 名 |
文化 程度 |
身份证 |
工作单位及 单位地址 |
居住证类别及 号码(非沪籍) |
职务 |
联系 电话 |
手机 |
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父 |
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母 |
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家长需要特别 说明或解释的情况 |
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填表时间 |
年 月 日 |
填表人签名 |
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核表人签名 |
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复核人签名 |
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